Aplicación de Toxina Botulínica tipo "A" en clínica estética

Aplicación de Toxina Botulínica tipo "A" en clínica estética

Reseña Histórica

En 1895, 34 miembros de un club musical en Elezelles, Bélgica, luego de consumir jamón salado crudo, sucumbieron a una condición paralizante que mató a 3 de su grupo. Hace 200 años, en Alemania, el botulismo clínico era una entidad. Se llamaba así porque se descubrió que la causa de infección eran las salchichas (botulus en Latín). La bacteria anaeróbica causante de la epidemia fue caracterizada por primera vez a fines del siglo pasado. Van Ermegem la llamó Bacillus botulinus; luego en 1892 se la conoció como Clostridium Botulinum, nombre que refiere a su forma espigada y su metabolismo anaeróbico.

La toxina producida se conoce como exotoxina porque se libera de la bacteria intacta. Se conocen 8 toxinas: tipo A, B, C, C2, D, E, F y G. Los tipos A, B y E son las más comúnmente asociadas con botulismo clínico en humanos. La tipo A es la más ampliamente usada en medicina clínica y es la única disponible comercialmente. Los tipos B y F están siendo estudiados para ser utilizados en los pacientes que desarrollan anticuerpos frente al tipo A. Posteriormente, el Profesor E. Van Ermengem aisló la bacteria que causó esta desgracia. Finalmente se lo llamó Clostridium botulinum. La nerutoxina contenida en esta bacteria sería conocida como el veneno más venenoso de todos y así comenzó la travesía hasta el sensato uso médico de esta misma toxina en la actualidad. Los intentos de purificación comenzaron en 1920 por el Dr. Herman Sommer (Hooper Foundation, University of California) pero el resultado solo fue un precipitado lodoso muy crudo. En 1946 el tipo de toxina A se purificó por primera vez en forma cristalina por el Dr. Edward J. Schantz en Camp Detrick, Maryland. Fue el trabajo histórico del Dr. Schantz lo que constituye la base de nuestras experiencias en la actualidad. En la década de 1950 el Dr. Vernon Brooks indicó la posible aplicación terapéutica de esta toxina en el tratamiento de músculos hiperfuncionales. A fines de la década de 1960 fue la investigación del Dr. Alan B. Scott (Smith-Kettlewell Eye research Foundation de San Francisco) para encontrar una manera de tratar estrabismo causados por parálisis muscular lo que lo contactó con el Dr. Schantz y su toxina. Así comenzó la era de la Toxina como sustancia para ser utilizada en la terapéutica. Sin embargo, no fue sino hasta 1978 que el Dr. Scott comenzó con sus experimentos en seres humanos. En noviembre de 1979 el Dr. Schantz preparó una dosis de toxina botulínica cristalina A (dosis 79-11) que continúa siendo la misma que se suministra en la actualidad. En realidad, solamente esta dosis recibió aprobación de FDA. Además, debe recordarse que la actividad paralítica en el ratón es la manera de medir la fuerza de esta toxina. Esto se ve afectado por muchas variables - raza del ratón, condiciones de vivienda, etc.-. También el real proceso de preparación requiere liofilización que afecta la potencia de manera significativa. Estos factores pueden explicar la variabilidad que algunos doctores encuentran en diferentes frascos debido a que la dosis inicial fue de solo un tamaño de 150 mg.

Ciencia Básica de la Toxina Botulínica

Farmacocinética

La porción tóxica de la Toxina Botulínica es una larga cadena polipéptida con dos enlaces de disulfuro. El desdoblamiento de un enlace origina una cadena pesada con un peso molecular de 100.000 Da y una cadena liviana cuyo peso molecular es de 50.000 Da. Esta división provoca un cambio en la conformación molecular que aumenta la potencia de la toxina. En la célula bacteriana, la molécula desdoblada (con un peso de 150.000 Da) se une a moléculas de hemaglutinina del mismo tamaño y a moléculas no tóxicas. Las últimas estabilizan la molécula de Toxina Botulínica en el sistema gastrointestinal y la primera incentiva el desarrollo de un sistema anaeróbico que permita la proliferación del organismo.

Las 3 moléculas juntas forman una subunidad de 450.000 Da. que se une a otra igual, logrando una combinación molecular con un peso de 900.000 Da.

La cadena pesada une la molécula a la neurona presináptica, permitiendo la formación de canales para que la molécula entera ingrese a la célula. La cadena liviana inhibe la liberación de acetilclolina desde la neurona presináptica.

Para este bloqueo son necesarios 4 pasos. Primero, en el modelo de hemidiafragma de ratón, la unión de la toxina de la neurona presináptica demora entre 32 y 64 minutos. El segundo paso depende de la energía, ya que la molécula de Toxina Botulínica es arrastrada a los confines de la célula. Una vez que esto ocurre, la vesícula que la contiene es diluida y, de una manera no del todo comprensible aún, la cadena corta de Toxina Botulínica inhibe la eliminación de acetilclolina.

Así, la Toxina Botulínica no interfiere con la transmisión del impulso nervioso, sino más bien con la transmisión final a través de la unión mioneural. El debilitamiento del músculo comienza por lo general 48-72 horas después de la inyección, pero algunos pacientes no muestran un debilitamiento máximo hasta pasados 7 o 14 días de la inyección. Durante este intervalo no debe reiniciarse tratamiento.

Farmacología

En la actualidad, siete serotipos de toxina botulínica han sido purificados y se los nombra A-G. De éstos, el más potente es el serotipo A, y es el disponible comercialmente en USA y Gran Bretaña. Los tipos B y F son casi tan fuertes como el tipo A y están siendo investigados para ser aplicados terapéuticamente; son una promesa para los pacientes que han desarrollado inmunidad al tipo A. Todas las toxinas botulínicas (Toxina Botulínica) son lábiles al calor y se hacen inactivas si se hierven. Derivan del citoplasma de C. Botulinum y son liberadas con la muerte de la célula.

La Toxina Botulínica es una molécula de 150.000 Dalton que se combina con hemaglutinina y otra molécula de 150.000 Dalton llamada molécula no tóxica. Los complejos resultantes luego dimerizan para formar una parte de 900.000 Dalton (en la preparación Allergan Herbert). La Toxina Botulínica inhibe la liberación de acetilcolina de las neuronas presinápticas en la coyuntura neuromuscular. El efecto máximo de esta inhibición es la denervación química en la placa terminal motriz. Los síntomas, caracterizados por el debilitamiento de los músculos estriados, comienzan 6 a 36 horas después de la inyección. Según la cantidad de Toxina Botulínica que haya ingresado al tejido muscular, los músculos afectados podrán mantenerse en este estado. Si se aplican dosis altas, el debilitamiento puede desarrollar parálisis total en el 8-10 día.

Toxicidad

La toxicidad de la Toxina Botulínica se expresa en unidades biológicas ratón. Una unidad ratón es la cantidad de toxina que mataría al 50% (LD50) de un grupo de ratones hembra Swiss Webster de 18-20 gramos de peso cada uno. Se estima que para los humanos, la LD50 para una persona de 70 kg. es de 40 unidades/kg. o 2.500 a 3.000 unidades. La dosis terapéutica usual en indicaciones oftalmológicas es 2.5 a 100 unidades.

Patofisiología tóxica

El mecanismo de inhibición de acetilcolina sigue 3 pasos. El paso inicial es la unión de la toxina a receptores específicos ubicados en la neurona presináptica en coyuntura neuromuscular. Aunque la toxina es más específica para los receptores terminales de la unidad motriz, la unión ocurre también en ganglios autonómicos colinérgicos, pero en grado mucho menor. Como resultado, sólo exposiciones muy prolongadas a la toxina se asocian con efectos del sistema simpático. La Toxina Botulínica es incapaz de cruzar la barrera sanguínea del cerebro y generalmente no presenta efectos en el sistema nervioso central. Se desconoce el tiempo necesario para la ligazón pero se lo ha calculado usando una preparación de hemidiafragma de nervio frénico de ratón. En este estudio se alcanzó el equilibrio en 32-64 minutos. El segundo paso implica la internalización de la toxina unida al nervio citosol por medio de endocitosis. El tercer paso es la inhibición de liberación de acetilclolina. Es un proceso enzimático que requiere zinc como co-factor. La Toxina Botulínica es una metaloendoproteasa de zinc altamente conservada que inactiva los componentes específicos de la maquinaria neuroexocitótica. Mientras que los quelatos de zinc, como el fosframidon y el captopril parecen atenuar la actividad enzimática in-vitro, su efecto in-vivo de incrementar la liberación de acetilclolina de las neuronas envenenadas ha sido frustrante.

Tanto en animales modelo inyectados con Toxina Botulínica como también en músculo orbicular humano (extraído quirúrgicamente durante blefaroplastia en pacientes con blefaroespasmo), el examen histológico es característico. Dentro de las primeras dos semanas se produce la atrofia del músculo inyectado y un cambio considerable en el tamaño individual de la fibra muscular. La atrofia continúa durante las 4 semanas siguientes y luego se estabiliza. Este es un fenómeno temporario, de modo que después de 4-5 meses de exposición vuelve a estar confinado solamente a la coyuntura neuromuscular (CNM).

Aunque el proceso de denervación química es permanente para todas las CNM expuestas, casi siempre se recupera la función muscular. Lo que parece una contradicción es posible por el proceso de neurogénesis. Normalmente, la CNM se encuentra en un estado constante de cambio y reparación. Es por ello que la formación de brotes de axón y nuevas placas terminales motrices como también la absorción de neuronas disfuncionales o senescentes es necesaria para su salud progresiva. Cuando una CNM es dañada por la Toxina Botulínica, este proceso se intensifica y el huésped rápidamente intenta reconectar el músculo a las terminales funcionales nerviosas. La amplificación ocurre dentro de los 10 días posteriores a la inyección cuando, estimulados por el proceso de denervación, los brotes de axón no mielinizados se desarrollan rápidamente en las terminales pre y post sinápticas. Los brotes unen placas terminales nuevas pero más pequeñas formadas al mismo tiempo a lo largo de la CNM dañada. Después de un período de reprogramación y reorganización, las nuevas placas terminales motrices se activan y se recupera la función muscular. Esto parece una reacción bastante consistente a las inyecciones de Toxina Botulínica y hace inactivos sus efectos tóxicos durante un período de 3-6 meses. Finalmente, aunque el proceso es lento, se produce el remodelado de la CNM superflua.

Inmunología

La TBA es una proteína imunogénica. En pacientes que han recibido entre 100 y 1.200 U por sesión, ha ocurrido que se han formado anticuerpos. No ha sido el caso con dosis menores a 50 U, ni tampoco si los pacientes han sido tratados por indicaciones oftalmológicas o estéticas. Los factores de riesgo para la formación de anticuerpos son: la inyección de más de 100 U por sesión y la reiniciación de tratamiento al mes de la primera aplicación.

Preparación comercial, estabilidad y reconstitución de la toxina para fines clínicos

En Madison, Wisconsin, en 1979, el Dr. E. J. Schantz preparó 150 mg de TBA. El lote de 100 mg que entregó al Dr. A. Scott es el mismo lote disponible ahora comercialmente a través de Allergan Inc. que fuera aprobado en USA y Canadá. La toxicidad específica de este lote es de 3 x 10 unidades ratón, más o menos 20% por miligramo de proteína. Se la almacena a -4º C. Ha sido estable desde su preparación inicial.

Para el uso práctico clínico, cada envase contiene 100 U de toxina en forma liofilizada. Para lograr la concentración deseada, el médico agrega solución salina estéril sin preservativos. Para estrabismo y nistagmo se agregan 10 ml para dar con una concentración de 5 U en 0.05 ml.

Es mejor utilizarla el mismo día que se la diluya ya que 12 horas más tarde pierde 43.9% de toxicidad. Si se recongela la toxina diluida que no se utilizó, se pierde un 70% de toxicidad tanto en 1 como en 2 semanas. Sin embargo, los informes clínicos no coinciden en esto y algunos médicos mantienen refrigerada la toxina sobrante hasta durante un mes. Advertimos que ya que la toxina no contiene preservativo, una contaminación bacteriana es probable.

Cuando se diluye la toxina antes de ser usada, es importante dejar que la salina burbujee dentro del envase en vez de permitir que el vacío del envase arrastre la salina hacia adentro provocando burbujeo y desnaturalización de la superficie.

Otro método mediante el cual el cuerpo intenta contrarrestar los efectos tóxicos de la Toxina Botulínica es mediante la formación de anticuerpos específicos. La Toxina Botulínica es una proteína inmunogénica capaz de inducir la formación de anticuerpos neutralizantes potentes. Se estima que estos anticuerpos pueden ser los responsables de casi 1/3 de todos los tratamientos que han fallado en pacientes neurológicos. Afortunadamente es poco común que esto ocurra. Según varios estudios realizados a pacientes con distonias cervicales (en los que la cantidad promedio de Toxina Botulínica aplicada por sesión es de 3-5%). Aún se espera saber al respecto en el caso de pacientes tratados por blefaroespasmo y por fines estéticos. En el primer caso se aplican de 12.5 a 50 U por ojo, y en el segundo, de 10 a 50 U por sesión.

Cuando se produce la formación de anticuerpos, los efectos terapéuticos de la Toxina Botulínica son marcadamente atenuados. Los mismos son tan eficientes que cualquier título mensurable encontrado en un paciente es suficiente para presentar un alto riesgo de fracaso terapéutico. En tales casos, se recomienda cambiar a otro subtipo de toxina para continuar la terapia, ya que generalmente los anticuerpos no serán los mismos. Constituyen la excepción las reactividades entre los tipos C y D y entre los tipos E y F. Los factores de riesgo más significativos para el desarrollo de anticuerpos incluyen la inyección de grandes cantidades de toxina (más de 100 U por sesión); inyecciones de refuerzo colocadas al mes de la inyección inicial y las inyecciones en la circulación sistémica.

Las alicuotas de los cristales se disuelven en 0.85% de solución salina que contiene 0.5% de suero albúmino humano (lo que ayuda a estabilizar la toxina en la gran dilución necesaria para el uso clínico). Esta solución se divide en lotes para uso clínico y es liofilizada. Sin embargo, aquí se produce una pérdida de 80-90% de toxicidad que requiere, para compensar, un aumento en la cantidad de toxina por envase, lo que provoca cierta inconsistencia entre un lote y otro. La toxina se hace fácilmente inactiva al sacudirla, lo que produce burbujas que causan la desnaturalización de la superficie. La pérdida de toxicidad ocurre en la dilución de grandes magnitudes como son las necesarias para el tratamiento humano.

Como ya se mencionó, la toxina viene en envases de aproximadamente 100 U, las que luego se mezclan con las cantidades adecuadas de solución salina estéril sin preservativos para alcanzar la concentración elegida, generalmente 50-100 U/ml. Mientras que los fabricantes recomiendan que se use dentro de las 4 hs., no hay significativa pérdida de actividad si se la usa 6 hs. después de reconstituída. Si se la recongela inmediatamente después de reconstituída, se produce una pérdida de potencia del 70% en 1 y 2 semanas; probablemente por el proceso de congelado y descongelamiento. Sin embargo, esto no ha sido confirmado clínicamente, tal vez porque el efecto clínico de la toxina no se puede medir fácilmente.

Técnica de Preparación

Preparación y Dilución

Presentación de la Toxina Botulínica tipo "A"

Cada frasco de Toxina Botulínica Tipo A contiene 100 unidades (U) de toxina, 0,5 miligramos de albúmina humana y 0,9 miligramos de cloruro de sodio. El fabricante recomienda que se mantenga a una temperatura de -5º C o más baja. En la literatura varios autores han manifestado mantener el complejo cristalino en forma incorrecta a temperaturas más altas. Esta es una toxina muy frágil pero muy potente. El diluyente que se agrega para reconstituir la toxina se debe verter en el frasco por el vacío y no se debe arrojar en el frasco. El frasco no debe agitarse. Se debe usar solución salina normal SIN preservativos y el alcohol se debe evaporar de manera tal que no inactive el producto. Una vez reconstituído, el producto debe mantenerse a una temperatura de 2-8º C (refrigeración). Mientras las indicaciones del producto recomiendan usarlo dentro de las 4 horas, la real longevidad de la actividad es un tema que causa controversia. Algunos estudios indican un 44% de pérdida de actividad dentro de las 12 horas; otros no revelan una disminución en potencia en 24 horas. Muchos médicos rutinariamente refrigeran el producto luego de la reconstitución y lo usan durante un período mayor a 7-30 días. Personalmente, tiendo a usar el producto durante un período mayor a 24 horas. ¿Cuál es la mejor dilución? Parece que muchos expertos emplean 1 cc para diluir el frasco, resultando esto en una última concentración de 10U/1cc. El fabricante provee una tabla de dilución máxima de 8 ml sugiriendo que hay individuos que emplean varias diluciones. La literatura ciertamente contiene informes de grandes diluciones (8 ml) que resultan en parálisis de duración inaceptablemente limitada. Por otro lado, grandes diluciones han ocasionado grandes zonas de parálisis. Personalmente, uso 2,5 ml como diluyente y creo que esto me ofrece la mejor cantidad de medida con la que trabajo. Recuerde, existe una zona de devenación que se asocia con cada punto de la inyección debido a la propagación de la toxina de aproximadamente 2,5-3,0 cm. También existen cambios histológicos reversibles y raramente irreversibles en los músculos que se denervan luego del tratamiento. Esto se debe a la elaboración de antitoxina.

Cada frasco tiene 100 u. Que se diluyen en solución salina sin preservativos. La dilución puede hacerse en 1,2 o 4 cc.

Técnica de preparación (dilución en 2 cc):

· Retirar el Tapón del vial pasarle un algodoncito con alcohol.

· Cargar jeringa (insulina de 1 ml. o 1 c.c.) entera con solución salina.

· Clavar jeringa en el vial y no tocar el émbolo. El émbolo baja solo por el vacío del vial.

· Repetir la acción con otra jeringa cargada con 1 c.c. de solución salina.

No agitar

· Sin mover el vial demasiado hacer que la solución salina también llegue al tapón.

· Cambiar la aguja para inyectar al paciente.

· El vial preparado debe guardarse en la heladera. Resiste 6 horas.

· Sin preparar debe ser guardado en el freezer.

· Si la dilución se hace en 2 c.c. entonces 1 jeringa de 1 c.c. 50 u., 0,1 ml. 5 u.

Dilución en 1 c.c.

1 c.c. = 100 unidades

0,1 c.c. = 10 unidades

Dilución en 2 c.c.

1 c.c. = 50 unidades

0,1 c.c.= 5 unidades

Preparación del vial de la Toxina Botulínica tipo A

Cada frasco tiene 100 u. Que se diluyen en solución salina sin preservativos. La dilución puede hacerse en 1,2 o 4 cc.

Técnica de preparación (dilución en 2 cc):

· Retirar el Tapón del vial pasarle un algodoncito con alcohol.

· Cargar jeringa (insulina de 1 ml. o 1 c.c.) entera con solución salina.

· Clavar jeringa en el vial y no tocar el émbolo. El émbolo baja solo por el vacío del vial.

· Repetir la acción con otra jeringa cargada con 1 c.c. de solución salina.

No agitar

· Sin mover el vial demasiado hacer que la solución salina también llegue al tapón.

· Cambiar la aguja para inyectar al paciente.

· El vial preparado debe guardarse en la heladera. Resiste 6 horas.

· Sin preparar debe ser guardado en el freezer.

· Si la dilución se hace en 2 c.c. entonces 1 jeringa de 1 c.c. 50 u., 0,1 ml. 5 u.

Dilución en 1 c.c.

1 c.c. = 100 unidades

0,1 c.c. = 10 unidades

Dilución en 2 c.c.

1 c.c. = 50 unidades

0,1 c.c.= 5 unidades

Preparación del vial de la Toxina Botulínica tipo "A"

Cada frasco tiene 100 u. Que se diluyen en solución salina sin/con preservantes. Si bien la dilución puede hacerse entre 1 c.c. a 4 c.c., nosotros recomendamos hacerla en 2 c.c.

Técnica_de_preparación (dilución en 2 c.c.)

1. Retirar el tapón del vial y pasarle un algondoncito con alcohol.

2. Cargar la jeringa (Terumo de 1 ml. o 1 c.c.) entera con solución salina.

3. Perforar el tapón con la jeringa sin tocar el émbolo. El émbolo baja solo por la acción de vacío.

4. El vial preparado debe guardarse en la heladera. El vial sin preparar debe guardarse en el freezer.

5. Repetir esto mismo con otra jeringa cargada con 1 cc. de solución salina.

6 No agitar. Sin mover el vial demasiado, hacer que la solución salina también llegue al tapón.

7 Cargar 2 jeringas, con 1 c.c. cada una, de toxina botulínica reconstituida.

8 Cambiar la aguja por una 30GI/1 antes de inyectar al paciente.

Haciendo la dilución en 2 c.c., tenemos: en 1 jeringa de 1 cc. = 50 u.

en 0,1 ml. = 5 u.

en 0,15 ml.= 7,5 u.

Indicaciones para el paciente:

· Realizar 10 contracciones seguidas del músculo que ha sido inyectado.

· Mantenerse en posición erecta durante las 4 horas subsiguientes al tratamiento.

· No frotarse la zona tratada.

Aplicación

Al paciente se le pide fruncir el entrecejo, y se marcan los bordes laterales y centrales del músculo. Para inyectar la toxina directamente en el músculo se usa una jeringa de 3,1 ml con una aguja de tamaño 30 de espesor de una pulgada. La aguja se introduce en el periostio y luego se retira suavemente. Esta maniobra ubica la punta de la aguja en el músculo. La toxina botulínica se inyecta en la parte media del músculo con una lenta inserción de la aguja en las zonas laterales y centrales. También se inyectó la toxina en la zona glabelar para paralizar el músculo procerus. Se puede emplear la misma técnica para los músculos mentalis y depresor labial. Aunque se puede usar un electromiógrafo unido a una aguja, el mismo no ha sido necesario en nuestra práctica.

Indicaciones cosméticas

Las arrugas faciales son producto natural del envejecimiento. Tres son los factores principalmente responsables: envejecimiento (intrínseco y por acción del sol), gravedad (líneas verticales y de sueño), y acción muscular (los músculos responsables de la expresión facial están conectados con la piel a través de un sistema muscular aponeurótico subcutáneo).

Arrugas glanbelares

Cuando habitualmente se frunce el ceño se forman líneas verticales entre las cejas. La persona luce hostil, enojada o depresiva. El efecto negativo de este lenguaje corporal subconsciente se siente especialmente entre las mujeres.

Nuestra experiencia indica que es conveniente inyectar al paciente sentado. Las dosis son de 20 a 25 U para mujeres con arrugas leves y 30 a 35 U para hombres o mujeres con arrugas más pronunciadas. Previo a la inyección se enfría la zona a tratar para evitar molestias mínimas, lo cuál también es útil para prevenir moretones en aquellos que toman Acido Acetil Salicílico o drogas antiinflamatorias noesteroidales. Evitamos usar anestesia local inyectable porque si la zona se hincha demasiado, se puede provocar una difusión no deseada de toxina, aumentando la posibilidad de ptosis.

La primera inyección se aplica justo sobre la mitad de la ceja, en línea con el rabillo interno del ojo. Se coloca el pulgar bajo la barriga del corrugador, zona posteroinferior de la mitad de la ceja. La aguja ingresa al músculo y se inyectan 4-5 U, luego se la quita parcialmente y se le corre directamente hacia el orbicular y se inyectan otras 4-5 U. Se retira la aguja y se ejerce presión directa y suave sobre la zona del pinchazo. Se repite la inyección del otro lado.

Siempre tratamos el músculo procero; de no ser así, el paciente conserva una arruga procero entre las cejas, justo donde comienza la nariz. Sobre la intersección de las líneas imaginarias trazadas en ambos lados desde la mitad de la ceja hasta el rabillo del ojo del lado opuesto, se inyectan 5 U.

La mayoría de los pacientes aprecia la suavidad que gana la zona glabelar con este tratamiento. Algunos también logran aliviar sus jaquecas. Al denervar la frente cada 3-4 meses durante cerca de un año y medio, se logra que el paciente no active los músculos del ceño y requiere entonces un nuevo tratamiento sólo una vez por año.

Complicaciones

Han sido mínimas. La más importante es la ptosis transitoria (3-4 semanas) por parálisis del elevador superior palpebral. Para evitar esta complicación se debe aplicar con precisión una inyección de bajo volumen (1ml de salina cada 100 U) nunca por dentro o por debajo del frontal en forma lateral al rabillo interno del ojo. También se debe pedir a los pacientes que eviten contacto manual con las zonas inyectadas durante las siguientes 2-3 horas y que permanezcan en posición vertical por un lapso de 3-4 horas desde la intervención. Será necesario, además, que frunzan el ceño y hagan muecas en la primera 2-3 horas desde que se aplicó la inyección ya que la toxina es preferencialmente absorbida por los músculos contractores activos. Antes de la inyección siempre se debe averiguar si el paciente se moretea con facilidad; si sangra en forma excesiva cuando se le extrae dentadura, o si está tomando inhibidores de plaqueta, como Acido Acetilsalisílico o NSAIDs. Estos pacientes necesitarán que se ejerza presión sobre la zona a inyectar durante varios minutos y que también se les aplique hielo antes y después de la inyección.

Arrugas Periorbiculares (Patas de gallo)

Cuando se sonríe o también en posición de descanso suele aparecer un abanico de líneas rectas en el ángulo exterior del ojo.

Nuestra técnica es inyectar justo pasada la pared orbital lateral, donde se pueden ver la mayoría de las arrugas si el paciente hace un esfuerzo para sonreír, 1 cm por arriba y 1 cm por debajo. Se inyectan en cada lugar un total de 2 a 5 U. No es necesario un denervación focal total; la ventaja de la TBA es que la dosis se puede graduar según las necesidades del paciente. El efecto logrado se conserva durante 4 y 6 meses.

Líneas horizontales en la frente

Aquellos pacientes que padecen el tipo de ptosis que oculta la función del elevador en acción frontal, no obtendrán un resultado cosmético muy provechoso si son tratados con TBA. Los mismos requerirán reparación de ptosis. Aquellos con un excesivo tono frontal, necesitarán cirugía de estiramiento frontal para compensar precisamente la ptosis frontal.

La importancia de la acción dinámica del músculo frontal queda demostrada después del tratamiento de la zona glabelar con la TBA. La parálisis del depresor superciliar, del corrugador y del procero permiten la acción sin oposición del músculo frontal, lo que produce un estiramiento de 1 a 2 mm de la porción medial de la frente.

Con frecuencia diluimos más la toxina ya que su propagación en esta zona es conveniente. En las mujeres, una sola inyección de 10 U aplicada en la frente provocará un área circular de parálisis de 3 cm de diámetro. Inyectamos de 1 a 2 U cm a lo largo del surco de la frente. Observamos los resultados en las próximas 4-6 semanas. A muchos pacientes no les gusta perder la habilidad de elevar una ceja o la otra lateralmente, así que es conveniente comenzar por la zona central y dejar que el paciente juzgue sí está o no listo para una denervación completa de la ceja.

Sinquias del párpado superior

Después de un estiramiento facial quirúrgico, al cerrar los ojos se puede producir una contracción involuntaria del elevador ipsilateral del párpado superior . Esto puede dar un tono despectivo a la expresión del paciente que le resultará algo embarazosa. Con supervisación EMG es posible inyectar en forma exacta los músculos cocontractores, logrando el alivio de esta complicación.

Control_Electromiográfico (EMG)

· Uso neurológico de la toxina botulínica: historia_y_principios_terapéuticos .

· Aplicaciones neurológicas aprobadas.

· El uso neurológico de esta droga ha sido aprobado por el Ministerio de Salud bajo el código 0424 y sólo es aplicable para distonia_cervical , distonia_espasmódica_de_aductor , distonia_oromandibular , o espasmo_hemifacial .

Aplicaciones Neurológicas de Investigación

La TBA puede resultar útil en casos especiales con una variedad de condiciones. Su aplicación es muy considerada en otras formas de distonia focal y espasticidad provocada por lesiones piramidales.

Otras formas de distonia focal: distonia de mano, calambres ocupacionales, distonia de pie, distonia truncal. La aplicación de la TBA debe considerarse en forma individual para cada paciente y siempre debe tenerse como objetivo principal lograr la mejoría funcional. Para la distonia de mano, se debilitan los músculos de la mano y del antebrazo. Esto puede reducir la distonia pero también puede causar pérdida funcional de aquellos músculos que anteriormente eran normales. Puede que no mejoren las funciones de la mano de manera significativa en aquellos que tienen mano fija y deformada. No debe ser usada en pacientes con contracturas fijas. Sí puede indicarse a pacientes con dolor intenso producto de contracciones musculares continuas, o con infecciones en grietas palmares o del codo que no pudieron abrirse para su higienización. Para la distonia de pie, es posible corregir la inversión de tobillo y mejorar el modo de andar en pacientes especiales. La dosis que se requiere para distonia de miembros inferiores y del tronco debe ser elevada, y no resulta práctica en muchos casos.

La espasticidad se relaciona con lesiones del sistema piramidal. La aplicación de TBA ha sido investigada en esclerosis crónica múltiple, espasticidad post-parálisis y lesiones traumáticas de la médula espinal.

Aplicaciones neurológicas varias: La TBA ha sido investigada para tratar tics, estremecimientos, y ha sido considerada para jaquecas nerviosas. Estos usos no han sido afirmados.

Toxina Botulínica como suavizante de arrugas

· Su inyección causa la parálisis temporaria de los músculos faciales.

· La TBA, es una de las neurotoxinas más mortales que provee la naturaleza, ha sido aprovechada por los médicos para tratar otro de los flagelos de la naturaleza: las_arrugas .

Técnica Propiamente dicha

En la zona glabelar, el médico constata la ubicación y profundidad de las arrugas. Los músculos corrugadores provocan las arrugas verticales; el procero, las horizontales. Se pide al paciente que entrecierre los ojos y luego relaje los músculos repetidamente para así identificar los puntos de máximo desplazamiento de piel con la contracción muscular.

Precisamente en estos puntos adyacentes al surco, y no en el surco, se aplica la toxina. Las dosis para la zona glabelar es 0.3 ml - 0.4 ml de 5 U/0.1 ml concentrado de solución TBA; se inyectan 0.05 ml por punto.

Para la línea labial disminuyen tanto la concentración como el volumen de cada inyección. Se utiliza una concentración de 1 U/0.0 ml a 2.5 U/0.1 ml y 0.2 ml de solución se usan para tratar tanto el labio superior como el inferior; se inyectan 0.02 ml por lado.

Esto es suficiente para lograr una suave elevación de la piel. Las inyecciones no deben aplicarse cerca del centro del labio superior para que no produzca un achatamiento del arco de Cupido.

Efectos colaterales

Son poco frecuentes los efectos colaterales en el uso cosmético, sólo algunos casos de ptosis en labio y ceja. Con las inyecciones labiales puede ocurrir que no puedan cerrar la boca con firmeza y que esto ocasione dificultad para silbar y para beber. Suelen producirse moretones y una sensación de quemazón en el momento de la inyección.

Información y Consentimiento

Los pacientes deben ser informados acerca de la amplia gama de efectos colaterales por el uso cosmético y también acerca de los posibles efectos colaterales en el tratamiento de blefaoespasmo esencial benigno: ectropión, epiforia, lagoftalmia y diplopia.

La duración promedio de TBA en cosmética es 5 meses. El alcance es de 2 a 9 meses.

Se pide a los pacientes que revisen su función muscular y que soliciten una nueva cita con el médico en el momento que recuperen la capacidad para entrecerrar los ojos. El paciente promedio realiza de 2 a 3 visitas por año.

Entrenamiento médico

El médico necesita un plazo de tiempo para familiarizarse con la ubicación, volumen y concentración necesarios para obtener de las inyecciones los mejores resultados posibles para que el paciente quede conforme. Una vez que esto se logra, TBA es una técnica por demás satisfactoria para el rejuvenecimiento facial.

En Las Vegas - Las arrugas_glabelares_del_ceño_y_de_la_frente pueden ser efectivamente tratadas con Toxina Botulínica Tipo A si se aplica la dosis inicial adecuada y se inyectan varios sitios a la vez, informó el Dr. Robert Strimling.

En una entrevista con Dermatology Times, el Dr. Comentó los resultados de su último estudio acerca de dosis y diluciones de TBA.

La TBA es un medio seguro para tratar las arrugas glabelares del ceño. En el estudio que realizó, ningún paciente sufrió ptosis en la región glabelar, el trastorno mayor entre los efectos colaterales que se producen con la terapia de TBA. Inicié la búsqueda de una dosis inicial efectiva y al mismo tiempo segura, porque en la actualidad se habla de una amplia variedad de diluciones efectivas que no son en su totalidad dosis que aseguren que no se producirá ptosis. Descubrió que la dosis inicial efectiva es de 4 a 5 U cada 0.10 ml.

Cuando se tratan arrugas glabelares del ceño con esta modalidad, es necesario que se mantenga bajo el volumen inyectado en cada sitio (aproximadamente 0.10 ml), para minimizar el riesgo de ptosis. Al aplicarse inyecciones múltiples en sitios periglabelares se obtuvieron mejores resultados que cuando se inyectó en un solo sitio. Los sitios fueron el medio-vientre del músculo corrugador superciliar bilateral, el aspecto lateral de los mismos músculos y la línea individual del músculo procero. Se usó un total de 5 inyecciones.

Cómo encontrar la dosis correcta

Quiso determinar el punto en el que la TBA fuese efectiva en más del 80% de los pacientes. Comencé con la dosis más baja que conocía antes como efectiva y de allí titulé hacia arriba. También necesitaba una técnica de inyección que fuese segura, efectiva y mínimamente hostil.

La técnica que utilizó fue la de inyectar en una dirección superior y lateral al momento de inyectar los músculos medio-superciliares. Observó que el hecho de apuntar la aguja hacia abajo en dirección al músculo elevador estaba asociado con la presencia de ptosis.

El doctor y sus colegas evaluaron a los pacientes antes, durante y después del tratamiento. Se controlaron capacidad para fruncir ceño y ptosis.

Evaluaron la primera en una escala del 0 al 2 (0: no presenta; 1: parcial; 2: pronunciada).

Los investigadores comenzaron con 1 U de TBA cada 0.10 ml por cada músculo corrugador en un solo punto. Cuatro pacientes fueron tratados. Se observó que con esta dosis, uno de los 4 obtuvo una respuesta parcial que duró 6 semanas.

La dosis siguiente fue de 2.5 U cada 0.10 por corrugador. Se trataron 22 pacientes y 8 respondieron. De éstos se obtuvo una respuesta que duró entre 6 y 8 semanas. Se concluyó que hasta ahora, ninguna de las dosis iniciales habían sido efectivas.

También trataron 9 pacientes con dosis de 4 U cada 0.10 ml. De éstos, 8 respondieron con 1 o 2 sesiones, entre los que hubo 7 con respuesta plena y 1 con respuesta parcial. Los pacientes siguieron evaluados hasta que pasaron 2 meses del tratamiento. Esta última dosis probablemente representa una dosis inicial apropiada; aún se necesitan datos del efecto a largo plazo.

Se trataron 4 pacientes que se inyectaron en sitios múltiples con 4 U por lado y 0.10 ml. En los 4 la respuesta fue plena. Se concluyó que era mejor la inyección múltiple antes que la de un solo sitio.

La TBA ha sido aprobada para el tratamiento de estrabismo y blefaroespasmo. Sin embargo, su uso para el tratamiento de arrugas glabelares del ceño o para la enervación cosmética aún no ha sido aprobado por la Secretaría de Drogas y Alimentos.

Efectos Secundarios

A pesar de su reputación, la TB es un agente terapéutico notablemente seguro. En los números publicados sobre arrugas tratadas con TB, las complicaciones han sido leves y transitorias. Hasta ahora no existen informes de reacciones alérgicas o urticantes a las inyecciones de TB en las cantidades necesarias para resultados estéticos. Ocasionalmente, los hematomas transitorios ocurren sobre el lugar de la inyección que es seguida de breve dolor o dolor de cabeza. Ya que los hematomas pueden ser más pronunciados en pacientes que toman aspirinas o coumadin, recomendamos que estos pacientes se apliquen hielo sobre la zona tratada antes y después de las inyecciones para reducir estos hematomas.

La ptosis transitoria es la complicación más significativa de la inyección en la zona glabelar y ocurre en un 1-2% de las inyecciones. Probablemente esto sea resultado de la propagación de la toxina en el lugar de la inyección debido a la demora en ligamento de tejidos de la toxina. Se puede minimizar teniendo en cuenta que:

El volumen inyectado se dosifique con exactitud y se mantenga a un mínimo.

La toxina se sitúe en lugares apropiados.

Las áreas inyectadas se mantengan fuera de uso durante varias horas luego del suministro de toxina.

El paciente permanezca en posición vertical durante 3-4 horas postinyección.

Si se siguen estas pautas, la ptosis, si llegara a ocurrir, sería mínima (1-2 mm) de corta duración (aproximadamente 2 semanas). El incumplimiento de este procedimiento ha ocasionado pstosis pasajera pero completa y oftalmología parcial en al menos un informe anecdótico para los autores. Por lo tanto se recomienda que esto sea específicamente discutido durante el consentimiento.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones para el empleo de la TB son pocas pero importantes. No existen informes sobre teratogenética, la experiencia es limitada y pocos estudios se encuentran disponibles. El mayor de ellos, con nueve pacientes que estaban embarazadas durante el tratamiento de TB (dosis no especificada indicaba que una de las nueve pacientes dio a luz prematuramente, aunque no se pensó que esto tuviera relación con la toxina). Nuestra política es no inyectar TB en pacientes embarazadas o lactantes.

La historia de la enfermedad neuromuscular parece presentar una relativa contraindicación al empleo de la TB. Mientras algunos pacientes con condiciones preexistentes han sido tratados con éxito, otros han informado que el tratamiento con TB ha desenmascarado la enfermedad subclínica. Nuestra política es no inyectar TB en pacientes con condiciones neuromusculares preexistentes.

Antes de iniciar el tratamiento, a los pacientes se les debe preguntar sobre alergias y también sobre todos los medicamentos que estén actualmente tomando. A cualquier paciente con una reconocida sensibilidad a la toxina o albúmina humana no se le debe suministrar la toxina. Además, los aminoglicocides pueden interferir con la transmisión neuromuscular, lo que podría potenciar los efectos del tratamiento de TB.

Conclusión

La TB como neurotoxina botulínica purificada tipo A, está apribada por la Food and Drug Administratiion and Health Protection Branch para el tratamiento de estrabismo, blefaroespasmo esencial benigno, y trastornos nerviosos en pacientes de 12 años de edad y mayores. Su empleo para el uso estético no está aprobado. Sin embargo, la TB es un tratamiento alternativo efectivo y seguro para las arrugas faciales ocasionadas por los músculos de expresión hipercinéticos. Su uso es relativamente sencillo y puede realizarse en un consultorio. Además, el grado de satisfacción alcanzado por médicos y pacientes ha resultado consistentemente alto.