Peeling
Concepto
La
palabra peeling significa pelar, cambiar o mudar. El peeling médico
no es sólo una palabra. Debe ser entendido como una técnica
o un procedimiento. Si bien en la última década se ha convertido
en una técnica utilizada y demandada por muchos, se practica desde
la antigüedad: los indios, por ejemplo colocaban orina en su piel, Cleopatra
se bañaba en leche para estar más blanca, y los egipcios raspaban
su piel con polvo de sílice u otras piedras.
El
peeling tiene como objetivo provocar una descamación epidérmica
(capa córnea) y es un peeling suave o superficial. También podrá
actúa sobre la epidermis completa, aún sobre la capa superficial
de la dermis y entonces hablaremos de peeling profundo.
Clasificación
de Peeling
a)
Mecanicos: Quirúrgicos ,Microquirúrgico
y Microcristales
b)
Físicos
c)
Químicos
Peeling
quirúrgico
Concepto: Consiste en una dermoabración epidérmica
y a veces dérmica superficial. Se puede realizar con aparatos especiales,
semejantes a un_torno_con_fresas , en
su extremo que giran a altas revoluciones (hasta 20.000 R.P.M.). Las fresas
pueden ser de acero quirúrgico o de piedra. Se provoca_un_sangrado que
permite una reepitelización espontánea. También hay cirujanos
que realizan el peeling sencillamente con_papel_de_lija .
Antecedentes
Históricos:
Rossignol realizó en 1881 pequeñas incisiones superficiales,
luego el Dr. Kromayer (1905) fue probablemente quién introdujo un sistema
mecánico para aplanamiento de la piel. Luego Iverson en 1947, utilizó
papel de lija para remover tatuajes y Kurtin en 1953 utiliza un cepillo de
alambre movido por un pequeño motor.
Procedimiento
Las zonas que mejor responden a los peeling quirúrgicos
son las más vascularizadas (cara). Se indica a la paciente una preparación
pre- quirúrgica, que consiste en la solicitud de estudios de laboratorio(
en especial coagulograma), chequeo cardiológico, la aplicación
de la vacuna antitetánica y luego comenzar con un esquema de antibióticos.
Se utiliza anestesia local (en aerosol o infiltración), asepsia total
con (campos instrumental, camisolín, gorro, barbijo, antiparras, etc);
enfriamiento permanente (con suero), para evitar el calentamiento por la velocidad
de las fresas.
Fisiopatología: Una instantánea secreción
serosa (exudado) se formará en la zona herida. En esta herida quedan
atrapadas las células epidérmicas necróticas. Por debajo
de la herida, las células de la anexa, comienzan una rápida
actividad re-epitelizante formando en tres días las nuevas células
epidérmicas. Al 5° día la epidermis debería estar
totalmente regenerada. Será nueva rosada y más fina; mientras
tanto en la nueva dermis muchos fibroblastos jóvenes se pueden observar
en un plano horizontal junto a nuevos capilares. Una gran cantidad de colágeno
aparece a las dos semanas. Este es el que da la sensación de juventud
y tensión.
Es
importante recordar el fenómeno de CONTRACCIÓN, descripto por
Converse en 1944. Esta contracción entre islas, da la sensación
de un achicamiento de la superficie. Este fenómeno es a veces muy peligroso
por las retracciones cicatrizales que pueden producir.
Instrumental
: Cualquier modalidad
de torno podrá ser equipado con fresas
de lija, piedra o acero quirúrgico con distintas formas y graduaciones.
La velocidad, la intensidad, la presión y la extensión, así
como la profundidad dependerá de la mano y la decisión del operador.
Curación.
Puede ser:
· Expuesta
al aire, simplemente
· Expuesta
con colocación_de_antibióticos
por vía local o polvo_cicatrizante
· Oclusiva_con_vendaje_común
· Oclusiva
con membranas dermoreparadoras
Nunca
deberán ser removidas las costras_cicatrizales
. Habrá que esperar su remoción espontánea
y continuar ayudando a la re-epitelización con ungüentos o polvos
especiales. La paciente deberá utilizar protección solar absoluta.
Complicaciones: Las complicaciones más comunes
son, la hiperpigmentación, la hipopigmentación y las cicatrices
hipertróficas.
Prevención: Deberá utilizar la paciente filtros
solares y podrá dispones de membranas o gel siliconado con el fin de
compresión.
Peeling
Microquirúrgico
En
1990 se presentó una nueva técnica quirúrgica para tratar
el nevus de OTA mediante disecado de la piel.
Bajo
un aumento de diez, se realiza una incisión poco profunda y perpendicular
a la piel con ayuda de una lámina de bisturí Nº 11, de
modo que se alcanza la conjunción dermis papilar-dermis reticular.
Se realiza una segunda incisión idéntica , paralela a la anterior,
a una distancia de 0,7 mm. a 1 mm. Se toma la extremidad de esta fina banda
de piel con una pinza y se recorta por su base con un par de tijeras. Se repite
la actuación por contigüidad para obtener una superficie de dedermización
papilar.
Peeling_con_la_bomba_de_microcristales_de_aluminio
Se
utiliza una compresora y un manipulador registrado, para obtener un método
seguro de alisar de nuevo la piel:
-
Succión
para estirar la piel, haciéndola tiesa como tambor para la efectiva
abrasión.
-
Arroja
microcristales hacia la superficie de la piel con intensidad controlada
para exfoliar la superficie de la piel.
-
Los
cristales utilizados y los fragmentos de células de la piel son absorbidos
por el vacío y llevados a un receptáculo especial para ser
desechados.
El
vacío poderoso trae sangre a la superficie de la piel, causando la
renovación de células sea parte integral del proceso de exfoliación.
La acción_del_peeling_con_microcristales genera un efecto limpiador
y purificador debajo de la superficie de la piel. Como resultado se obtiene
una apariencia y complexión vibrante y saludable.
El
operador determina el nivel de presión y succión del tratamiento,
de acuerdo a la condición de la piel siendo tratada y de los deseados
resultados.
La
profundidad de la abrasión se determina no sólo con regular
la intensidad del flujo, sino también con la rapidez con la cual el
manipulador se mueve sobre la piel. El operador puede visiblemente estabilizar
la profundidad que se obtiene durante el tratamiento, con mover más
despacio sobre la piel, y así producir más abrasión.
Se
utiliza microcristales de aluminio, una sustancia completamente inerte que
es no-alérgica y usada por muchos odontólogos en tratamientos
orales.
Indicaciones:
· Necesidad
de exfoliación suave de la piel
· Exfoliación
más profunda para pieles gruesas y machadas
· Fotoenvejecimiento
· Hiperpigmentaciones
· Cicatrices
y marcas post acné
Contraindicaciones:
· Pieles
finas
· Pacientes
Diabéticos
· Acné
en forma activa
· Eczema
y dermatitis
· Cáncer
de piel
· Herpes
Simples
· Inflamaciones
Peeling
con Agentes Físicos
Criopeelings: Criopeeling al C02 anhidro o a la nieve
carbónica
El
gas está contenido en un obús provisto de válvula. La
apertura de la llave provoca la salida de un jet pulverulento, blanco, de
gas carbónico, que se recoge en un saco poroso. Tipo piel de gamuza.
El polvo se compacta de forma inmediata, solo o mezclado con acetona, en una
gasa que se aplica sobre la piel por frotamiento.
Criopeeling
al N2 líquido
El
nitrógeno líquido se proporciona en bombas térmicas.
Se utiliza de dos formas: por una parte, introduciendo en el nitrógeno
un vaso especial que extrae el líquido en ebullición. Se embebe
en el vaso una tira de algodón que luego se aplica a la piel.
El
nitrógeno líquido también se puede introducir en recipientes
que se utilizan con una pistola. Al apretar el gatillo, se proyecta sobre
la piel un jet de nitrógeno líquido en forma de fina pincelación.
Esta técnica tiene la ventaja de que evita cualquier tipo de contaminación.
Criopeeling
al criofluorano
Fotopeelings
Fotopeeling
de luz monocromática
Fotopeeling
de luz coherente
Peeling
Químico
Se
denomina de esta manera al peeling realizado con sustancias químicas.
En este sentido se impone realizar algunas aclaraciones.
a)
Efecto peeling
b)
Peelings superficiales
c) Peelings_profundos
Agentes
Químicos
Acidos
Débiles - Alfahidroxiácidos
Desde
siempre se han aplicado soluciones de ácidos débiles sobre la
piel de la cara:
· Acido crítico: obtenido del jugo de los agrios mediante
presión.
· Acido Salicílico.
· Aplicación
de diversos
jugos vegetales.
· Aplicación
de orina.
Sin
embargo, estos métodos inducen más a una simple exfoliación
que a un verdadero peeling dermatológico. En el arsenal de los peelings,
se han introducido nuevos ácidos débiles que, sin embargo, realizan
peelings discretos y cuya acción superficial está ligada, principalmente,
a su repetitividad.
Los
alfa-hidroxiácidos: ácido glicólico, láctico,
tartárico, málico, pirúvico. Se utilizan a concentraciones
que varían entre el 10 y el 90%, en alcohol o en propilenglicol.
Las
aplicaciones duran de 1 a 5 minutos, al ritmo de una a dos veces por semana,
durante 6 meses. Si aparece una sensación de quemadura, se neutralizará
mediante una solución al 5% o al 10% de bicarbonato sódico.
Propiedades_cosmetodinámicas_de_los_alfa_hidroxiácidos.
Ácido
Glicólico
La
estructura química del ácido glicólico alfa hidroxiácido
(derivado de la caña de azúcar) (CH2 OHCOOH), está compuesto
de un alfa grupo hidroxi, un C carboxílico y dos O carboxílico
tendidos en el mismo plano.
El
mecanismo de acción del ácido glicólico sobre las arrugas
e hiperpigmentaciones es similar a la acción del ácido ascórbico,
ambos estimulan la producción de colágeno y posibilitan
la disminución de melanina. Tiene relevancia el ácido glicólico
al igual que el ácido ascórbico con antioxidantes y tienen efectos
de protección a la radiación UV.
Condiciones
de piel tratada con ácido glicólico
· Fotodaño_en_general
· Queratosis
actínica
· Lentiginosis
solar
· Acné
Secuelas de acné
· Pigmentación
postinflamatoria
· Melasma
· Xerosis
· Ictiosis
· Queratosis
pilar
Los
efectos del ácido glicólico se producen sobre los glicosaminoglicanos
y otras sustancias produciendo una estimulación en la producción
de colágeno.
En
contrate con la acción de otros agentes tales como el ácido
tricloroacético (TCA) y fenol que en el espesor de dermis papilar con
colágeno es proporcional al daño.
En
contraste con el ácido glicólico, la costra y necrosis pueden
ser minimizadas si se utiliza en óptimas condiciones.
Los
peelings con ácido glicólico pueden tener tan buena penetrancia
como otros peelings químicos.
Modificaciones
Histológicas
Los
efectos del peeling químico han sido avanzados en estudios histológicos
realizadas en diferentes capas de la piel.
Las
heridas y cicatrización luego de un peeling químico son idénticas
a las causadas por dermoabrasión comprendiendo destrucción celular
y de tejido conectivo en dermis papilar, compuesta de queratina.
La
segregación epidérmica ocurre después de 2 a 7 días.
Después de dos semanas la epidermis está totalmente cicatrizada
con reformas en las costras papilares. Se produce un aumento del grosor de
la dermis papilar con proliferación de fibroblastos y nuevo colágeno.
Las
biopsias muestran un ordenamiento horizontal en el nuevo colágeno y
predominancia de fibroblastos luego de 2 a 3 semanas del peeling químico.
Las elastosis producidas por el sol con basofília y degeneración
del colágeno desaparecen y una zona de nuevo colágeno permanece
por 1 año.
Las
arrugas finas, daños actínicos son los más beneficiados
con peelings superficiales. Subsecuentes biopsias demuestran en ambos una
reducción de la melanosis de la epidermis con disminución de
melanocitos en la unión dermoepidermica.
En
estudios histológicos con posterioridad a peelings con fenol muestran
los mismos cambios, pero que se mantienen durante 12 años y pueden
ser permanentes.
Preparación_y_Aplicación
La
preparación de la piel es importantísima para lograr un resultado
satisfactorio. Los pasos de la preparación de la piel determinarán
la profundidad y control del peeling.
Inapropiadas
preparaciones pueden conducir a mínimos insuficientes o ningún
resultado. Preparaciones excesivas pueden sobrepasar la profundidad del peeling
requerida por el paciente.
Es
sabido el efecto del peeling con ácido es superficial pero puede producir
necrosis en capa dérmica no esperados. La limpieza de la piel se realiza
con gasa o con algodón.
A
diferencia de otros peelings químicos, el ácido glicólico,
es tiempo dependiente. En la aplicación, la solución
no debe excederse ni escurrirse, debe adherirse a la superficie de la piel
durante el tiempo del peeling. Es preferible, entonces en algunos casos utilizar
el gel de ácido glicolico. El tiempo de peeling debe ser tomado desde
el primer contacto del ácido sobre la piel hasta que es limpiada.
El
tiempo puede prolongarse si lo requieren condiciones tales como buena tolerancia
del paciente y patología que necesite una profundidad mayor.
La
aplicación se realiza con un hisopo largo y rígido envuelto
en algodón, se debe aplicar ácido en forma pareja sobre el algodón
del hisopo, no debe escurrir en la piel.
En
la cara es aconsejable ocluir los ojos con gasa embebida en agua e iniciar
la aplicación en una mejilla, dispersar en toda la superficie de esa
mejilla, luego frente, mejilla opuesta, zona de la barba y por último
zona central de la cara.
No
se produce escarcha en la piel y realizándolo de esta manera y orden
se asegura que la totalidad de la piel sea uniformemente cubierta.
El
tiempo de aplicación en toda la cara debe ser de 15 a 20 segundos.
Algunas áreas pueden ser frotadas firmemente, pero no es aconsejable
realizarlas en las primeras sesiones, a menos que sea un área de lesión
muy específica; lesiones de queratosis o surcos profundos son lesiones
típicas para frotar durante el tiempo peeling.
En
los párpados se puede aplicar, usando el isopo largo cubierto con algodón
fino y aplicando en párpado superior a una distancia de 2 mm de la
línea marginal. Puede producir mediana picazón pero los resultados
son óptimos. Cuando se trabaja en párpados siempre hay que tener
a mano una gasa embebida en agua para limpiar si algo de glicólico
penetra en la órbita.
El
tiempo de glicólico sobre la piel es importante, por ello es necesario
el cronometrado del tiempo. Es proporcional el tiempo de contacto con el grado
de penetración de la piel.
Peeling
con ácido glicólico al 70%: para condiciones de piel como elastosis, queratosis
actínica, cicatrices de acné, arrugas profundas de 4 a 8 minutos.
Para
arrugas finas, hiperqueratosis folicular, acné, melasma de 2 a 5 minutos.
La
sensibilidad de la piel al fototipo es variable a tener presentes y ser consideradas
en forma individual y particular para cada paciente.
Neutralización
La
completa neutralización es muy importante y requiere la total remoción
del ácido, luego del tiempo de aplicación.
Es
recomendable la remoción siguiendo tres pasos:
- Aplicar
una gasa_embebida_en_agua para remover el exceso de ácido en la piel.
- Aplicar
una loción limpiadora. El objetivo es neutralizar y bufferizar la reacción
e inactivar el ácido en la piel.
-
Aplicar
un neutralizador frío para dar confort y disminuir la mediana picazón
y calor causadas por el ácido.
Cuidados
Postpeeling
Estos
incluyen prevenir la infección y minimizar la inflamación. En
EE.UU. un complejo de iodonebromine es muy satisfactorio porque es un potente
agente antimicrobiano y un mediano agente limpiador, es ideal para heridas
epidérmicas.
Ejerce
varios efectos; aumente la cicatrización, disminuye la inflamación
y previene las infecciones superficiales.
Indicaciones
para pacientes
Se
deberá higienizar la cara con agua fría a templada y con un
sustituto del jabón. No debe aplicar durante 2 a 4 días posteriores
del peeling sus cremas o lociones diurnas, ni nocturnas a base de glicólico
o retinoico. La aplicación inmediata de estos productos puede profundizar
la acción de peeling.
Efectos
normales durante la aplicación
1. Sensación
de quemazón
2. Lagrimeo
3. Enrojecimiento
4. Blanqueamiento
de la piel
5. Aclaración
del color de la piel
6. Descamación
1) Sensación
de quemazón: durante las fases de aplicación (contacto con
el ácido) y neutralización de peeling. Es normal, transitoria,
intensa en las primeras aplicaciones.
2) Lagrimeo:
es fugaz, tolerado por pacientes que usan lentes de contacto. Se producen
por la formación de vapores.
3) Enrojecimiento:
Es secundario a la penetración transepidermica del ácido, es
transitorio, desapareciendo luego del período de contacto a
los pocos minutos de neutralizado.
4) Blanqueamiento
de la piel: No debe observarse en estos peelings, pero puede inducirse
en pequeñas áreas focales particularmente sobre lesiones de
acné, pigmentaciones, arrugas. El escarchado es tolerable y debe neutralizarse
inmediatamente. Se produce por coagulación de proteínas epidérmicas.
5) Aclaración
del color de la piel: Se observa en todos los productos que contienen
agentes despigmentantes y particularmente con los que contienen aparte del
ácido glicolico, hidroquinona.
6) Descamación:
la mayoría es inaparente, pero en ocasiones es muy evidente, particularmente
en peelings con la combinación de resorcinol. Comienza a los 2 a 3
días de la aplicación y dura 2 a 4 días.
Indicaciones
-
Puede
ser utilizado para diferentes condiciones y estados de la piel. En forma
adecuada la efectividad puede ser comparada con la de otros ácidos
usados en peeling químicos, a diferencia de otros peelings, tienen
un margen más extenso de tipos de piel.
-
Es
necesario la repetición de los peelings para alcanzar los resultados
deseados.
-
Requiere
menos tiempo postpeeling para la cicatrización de las lesiones.
-
Se
indica en pacientes en los cuales no es extenso el tiempo para la recuperación
y cicatrización, y que toleran la repetición de las sesiones
de peelings, y también en aquellos pacientes con los cuales los efectos
inmediatos no son tan contundentes ni significativos, en aquellos pacientes
que prefieren cambios graduales y no cambios tan importantes y postpeelings
que los imposibilite realizar sus tareas laborales y sociales.
- En
fotodaño profundo en general no es tan efectivo pero siguiendo los
siguientes pasos hay cambios considerables:
- Máxima
concentración del ácido al 70% en gel, asociado a cremas con
ácido glicolico durante el día puede dar excelentes resultados
en arrugas profundas, mejorándolas y sin producir necrosis junto a
epidermolísis.
-
Aplicar
el ácido a lo largo y ancho de la arruga profunda.
- No
usar glicólico en solución porque a menudo despareja y causa
ardor en las zonas de penetrancia más profunda.
- Efectos
en fotodaño profundo: en la profundidad de la arruga se alisa; la textura
de la piel es más suave; aclara el tono de la piel.
- En
pieles con fotodaño superficial, ejemplo lentiginosis y arrugas finas;
peeling con acido glicólico al 70% con la precaución que a veces
son pacientes que reaccionan muy anticipadamente con ardor, picazón
y enrojecimiento, y es por eso que el control del tiempo es necesario para
tener de parámetro en sucesivas sesiones.
- Quistes
y comedones en el torso: glicólico al 70%.
- Cicatrices
de acné: es eficaz cuando no existe la etapa inflamatoria.. Las profundas
cicatrices de acné tienen mayor respuesta a la dermoabrasión
profunda.
- Pieles
pigmentadas: Usando ácido glicolico al 50% se logra mejoría
significativa, sin riesgos de hiperpigmentación o fotosensibilidad
posterior al peeling.
-
En
melasma causado por una acción combinada de sensibilidad al estrógeno
y exposición solar, el peeling con glicólico blanquea las
lesiones pigmentadas.
Con
relación al acné en actividad, distintas corriente se contrapone
a la utilización de ácido glicólico, algunas sostienen
su contraindicación, otras las indican y las precisan en el acné
comedoniano (peeling con ácido glicolico en gel).
El
gel de ácido glicólico penetra profundamente por los poros del
comedón causando exfoliación a la retención de hiperqueratosis.
Clínicamente el proceso exfoliativo se puede evidenciar por un blanqueamiento
grisáceo, que se centra alrededor de las lesiones de acné y
comedones inmediatamente después del peeling. Dentro de uno o dos días,
las lesiones grisáceas se abren y drenan. Asimismo el glicólico
al 50% en cara con acné leve es la mejor indicación y requiere
como tiempo de peeling de 1 a 3
minutos.
La
aplicación del ácido glicólico es de una vez por semana
o cada 2 semanas, suave y sostenida.
Beta
Hidroxiácidos. Acido_Salicílico.
El
Acido Salicílico es un Beta-Hidroxiácido. Ha sido utilizado
durante muchos años por sus propiedades querotolíticas para
uso tópico en el tratamiento de problemas de hiperqueratosis y descamación
de la piel, tales como caspa, dermatitis seborréica, ictiosis psoriasis
y acné. Se ha usado en concentraciones del 2% al principio, pudiendo
aumentarse esta dosis hasta el 6% o más, ya sea solo o acompañado
con muchos otros agentes como el ácido benzoico, coaltar, resorcinol
azufre, etc. Incluso se ha utilizado en dosis hasta el 60% para eliminar verrugas,
el Acido Salicílico también posee propiedades funguicidas.
Hace
muy poco tiempo se descubrió que los Beta-Hidroxiácidos poseen
propiedades similares a los alfa-hidroxiácidos, y se pueden utilizar
par eliminar cicatrices de acné, hiperqueratosis, discromías
fotoenvejecimiento y arrugas.
Técnica
y Aplicación
-
Se
realiza una exhaustiva y rigurosa limpieza de la piel, con una solución
sin alcohol, acetona ni ácidos.
- Se
aplica el Ácido Salicílico, en solución, a través
de una gasa embebida y se la coloca sobre el rostro de la paciente.
-
Se
neutraliza con abundante agua.
- Se
puede aplicar una película
de gel descongestivo.
Cabe
destacar que las sesiones se pueden repetir con un intervalo de 10 y 14 días.
Los
tiempos de aplicación y las concentraciones se van aumentado paulatinamente.
Acido
Tricloroacético (TCA)
Este
ácido fue tal vez uno de los más usados desde que el Dr. Ayres
(1960) lo elige parar uso de sus pacientes, colocándolo en ventaja
con respecto al Fenol. La razón que lo motivó fue el menor nivel
de toxicidad y la no aparición de niveles sanguíneos usándolo
en un porcentaje no mayor del 50%.
Esto
lo convenció de que obtenía un gran margen de seguridad y menos
riesgo para sus pacientes. De este modo el y sus seguidores lo utilizaron
y lo utilizan en la actualidad de diversas formas, concentraciones y procedimientos,
convirtiéndolo a mi entender en la estrella central de los tratamientos
de rejuvenecimiento y secuelas, como veremos más adelante.
TCA:
Fórmula = CCL3C00H
Deriva
del ácido acético por cloración de los tres iones hidrogenados.
Histopatología
y Efectos
El
mecanismo de acción es
una coagulación_química_de_la_piel .
Después
de la cicatrización el área tratada consigue un nuevo epitelio
y la nueva piel es más firme y elástica, más clara rosada como resultado del adelgazamiento
de la dermis papilar. Las fibras colágenas se orientan horizontalmente
y mejora notablemente la vascularización.
Estos
cambios histológicos resultan clínicamente dando un aspecto
de frescura y juventud (que es el efecto deseado generalmente).
Histopatología
y Aspectos Clínicos
El
Acido Tricloroacético (TCA) puede ser usado en diversas concentraciones
y presentaciones (generalmente ligada al porcentaje
y a la dilución).
La
elección del porcentaje y la formulación debe ser hecha por
el profesional y siempre dependerá de los efectos que se busquen.
Los
efectos buscados no dependen solamente de la concentración, por eso
debemos recordar siempre que: la profundidad de la aplicación no depende solamente de la
concentración del ácido.
Factores
importantes:
Volumen_de_la_concentración
La
intensidad de la aplicación
La
naturaleza de la piel: - Sebácea
Seca
Dañada
por el sol
Veremos
más adelante en los protocolos, las sugerencias para elección
de los porcentajes.
Aclarados
estos puntos volveremos al tema de la profundidad.
La
penetración del ácido es progresiva_y_descendente
en las diferentes capas o planos dérmicos.
Aplicación
práctica: ¿Cómo
recorrer estos planos de penetración con la mirada?
La
profundidad de aplicación del ácido Puede ser monitoreada durante
la aplicación por el cambio de coloración que va tomando la
piel durante el quemado.
- Intenso
eritema con una clara película blanca >>> una penetración
superficial del ácido.
- Color_rosa_claro >>> una penetración
que llega a la unión entre la epidermis y la dermis (Basal).
- Color
uniforme blanco nube >>> invasión en la parte más alta
de la dermis papilar.
- Color
denso blanco uniforme >>> el ácido ha penetrado en la capa
más profunda de la dermis papilar sobre la dermis reticular.
El
color del quemado es correlativo con el tiempo de re-epitelización,
lo cual implica la profundidad de la lesión química.
Aspectos
Clínicos e Indicaciones
El
peeling químico con TCA, (y con cualquier otro de los ácidos
ya vistos), no es un sustituto de la cirugía correctiva ni pretende
serlo, pero sí es un excelente complemento de ella.
El
paciente que presenta un pronunciado surco nasogeniano, abundante piel y grasa
debajo del mentón y cuello (papada) profundas arrugas en la frente,
piel excedente en párpados, superiores e inferiores, no resolverá
su problema con la aplicación de TCA.
Indicaciones__Contraindicaciones
Metodología
y protocolos
Recomendaciones
- La
elección del TCA (su porcentaje y presentación) estarán
íntimamente ligadas a la lesión que se debe tratar.
- Especialmente
necesario es que el aplicador tenga la suficiente experiencia en el manejo
de la técnica.
- El
aplicador deberá recordar siempre la leyenda escrita en frascos de
cristales de TCA puro.
- El profesional no deberá tomar esta técnica
con superficialidad, considerando a la misma como una aplicación simple
de una crema o loción con ácidos frutales. (ayb)
-
Antes
de comenzar el tratamiento deberá saber si apunta a la realización
de un peeling suave y superficial o de un peeling fuerte y profundo.
- Será
muy cuidadoso en la elección del producto el mismo deberá otorgar
las máximas garantías al
profesional, tanto si se tratara de un ácido envasado por un laboratorio
y mucho más si se refiere a una preparación farmacéutica.
El
éxito del tratamiento depende de una responsabilidad compartida entre
el entrenamiento del profesional y la calidad del producto.
Protocolo
Los
pasos a seguir son similares entre un peeling suave con TCA y uno fuerte,
excepto pequeños detalles.
Pasos
Preliminares:
1)
Chequeo previo: Exámenes de laboratorio. (especialmente pruebas de
coagulación).
Exámenes
cardiológicos.
2)
Registro Inconográfico :
Fotos
antes
después Post inmediato
Post
alejado
3)
Historia clínica completa
4)
Establecer una buena relación médico-paciente
5)
Consentimiento informado (Ver capítulo Prevención de riesgo
legal).
Consideraciones
previas
-
Suspender, siete días antes, todo_tratamiento_local en la zona a tratar que no sea el
indicado por el profesional que realizará la aplicación.
- Suspender cualquier otro tratamiento local siete días
antes. (Cremas, lociones, geles, etc.).
-
Indicar lavado facial diario con jabón neutro
(Glicerina o jabón de arena).
- Realizar siete días antes un tratamiento de
prepeeling en
el consultorio. Este tratamiento no incluye el uso de ningún ácido
(no se usarán a Hidroxiácidos ni b Hidroxiácidos).
Técnica_Propiamente_Dicha- Protocolo
- Limpiar_la_piel con
solución desengrasante sin que ésta contenga alcohol_o_acetona .
- Una
vez limpia la piel se colocará una protección ocular con gasas
o algodones.
- Se
dispondrá de los elementos en
una mesa accesoria bien cerca del médico aplicador
- Colocar
la solución rápidamente con dos cotonetes. El primero será
recambiado por uno nuevo luego de la primera pasada.
-
Extender
la máscara rápidamente con
la espátula.
- Las
zonas más afectadas por las lesiones a tratar (marcas, arrugas, o manchas)
pueden recibir un tratamiento más profundo manejando los cotonetes
con habilidad.
- Tiempo:
depende de las concentraciones y de los planos a los que se desee llegar.
Estimativamente, según nuestra experiencia:
-
Concentración
mayor a 30%: entre uno y dos minutos como máximo.
-
Concentración
entre 8 y 20%: entre dos y tres minutos aproximadamente.
- Neutralización:
se aconseja neutralizar en todos los casos. Existen soluciones neutralizadoras
ya preparadas. Sugerimos que el aplicador prepare su propia neutralización con polvo de bicarbonato de sodio. La solución
neutralizadora se preparará con una parte de bicarbonato y tres partes
de agua. Se colocará la solución de bicarbonato y luego se dejará
reposar entre 15 y 30 minutos.
- Descongestión:
una vez enjuagado la neutralización, se colocará una máscara
gel_descongestiva
con pincel y se dejará aproximadamente 30 minutos.
- Etapa
final: el paciente se enjuaga la máscara gel descongestiva y se retira
con un ligero eritema, sin ardor, ni dolor.
Seguimiento
en domicilio y recomendaciones
-
paciente podrá colocarse un vez por día el gel descongestivo.
-
Podrá
realizar sus actividades habituales.
- Usará
un filtra importante (mayor de 20) especialmente si es verano.
-
Al segundo
o tercer día comenzará con una descamación que será
mínima o mayor dependiendo de la concentración utilizada.
- No
deberá rascarse aunque sienta cierto prurito.
- Será
controlado por el profesional cada 72 hs. hasta su descamación total.
Finalmente,
cabe destacar que luego de un peeling con ácido tricloroacético
podemos realizar tratamientos_combinados con
colágeno bovino, ácido hialurónico, entre otros, y/o
la utilización de electrolifting, todo ello en relación al protocolo
descripto para la paciente en cuestión, de acuerdo a los inesteticismos
que presentara.
Soft
TCA mask
Es
una forma más de peeling suave. Actualmente los peeling suave son los
más buscados y solicitados. Pueden recibir distintos nombres, tales
como: suave, superficial, facial u otros.
El
soft TCA mask es una propuesta ideal para quien necesita continuar con una
vida socia activa, mientras provoca un cambio lento y progresivo en las características
de la piel.
La
descamación es tenue, casi imperceptible, completándose en siete
días. El enrojecimiento o eritema dura como máximo 2 horas posteriormente
a la aplicación. No necesita prepeeling con ácidos. El paciente
realizará sus cuidados postpeeling en su domicilio, con cremas o geles.
No se siente dolor.
Resultados
- Otorga
brillo y turgencias a la piel
- Aclara
manchas leves
-
Suaviza
arrugas
- Mejora
la tersura
- Mejora
los cuadros en pieles hiperseborréicas
- Complace
a los pacientes más exigentes
- Para
ser soft, la concentración del TCA no deberá ser superior al
10% y no menor al 7%. Por lo tanto el Soft TCA mask, es un tratamiento, un
método y una técnica. No es un producto.
- Deberán
existir otros elementos_formadores de
la máscara. Si observamos detenidamente los elementos formadores de
la máscara comprenderemos mejor sus múltiples propiedades.
-
La
preparación se realizará con un producto natural no ácido
como fangoterapias o talosoterapias aplicadas siete días
antes.
- El
método de aplicación es muy simple.
- Se
aconseja neutralizar siempre.
-
Colocar
un gel_descongestivo_y_cicatrizante .
Fórmulas
combinadas
a) Existen actualmente
muchas modalidades de peeling con TCA. Dentro de las fórmulas combinadas
con mayor éxito, investigada por los Dres. Dinner y Sheldon, en Cleaveland
(Ohio), publicada como novedad en el Plastic Surgery (1994) se encuentra la
siguiente propuesta:
TCA + Diluyente
Glicerina
Surfactante
b) La casuística
presentada por estos autores fue de 3000 casos, sin complicaciones, excepto
un caso con cicatrización_queloidea .
c) Ventajas de
la fórmula combinada:
- Cicatrización
más rápida
- Objetivamente:
mejor apariencia
-
Paciente
satisfecho
- Sin
decoloración
- Sin
complicaciones
Peeling
artesanal o escultural
De
lo expuesto anteriormente en este capítulo de peeling, vemos que existen
diversas formas, fórmulas y métodos para realizar esta técnica.
Nosotros
proponemos que el peeling escultural es un concepto y un precepto de trabajo.
Esto implica no encadenarse a una fórmula o método, aunque se
trata del mismo paciente.
Se
deberá realizar la forma y concentración adecuada según
el tipo de lesiones.
Ejemplo:
en la cara las arrugas más habituales se localizan en zonas topográficas.
- Si
quisiéramos realizar un tratamiento de peeling deberíamos colocar
mayores concentraciones en las áreas más afectadas.
-
Además
deberíamos cambiar la presión de nuestra mano en las zonas
afectadas.
- Podríamos
por ejemplo, extender suavemente el producto en todo el rostro y realizar
un trabajo de profundización con cotonetes en las zonas de mayores
arrugas.
-
También
podemos usar TCA en máscara en un área y Sn. en otra.
- Podemos necesitar completar nuestro peeling químico
con un peeling mecánico con fresa, piedra o lija.
Conclusión
Este
concepto implica criterio, dependerá de la experiencia del aplicador
para combinar artesanalmente lo que conoce sobre peeling, según necesidades
de sus pacientes.
Datos
para recordar
El
peeling sólo puede ser realizado por aquellos que tengan el adecuado
entrenamiento
Las
complicaciones que existen son: infecciones, hiperpigmentaciones, hipopigmentación,
cicatrices hipertróficas (queloideas)
Para
evitar las complicaciones se debe ser muy cuidadoso y conocer los elementos
de prevención.
Ejemplos:
a.
Polvos cicatrizantes con antibióticos
b.
Filtros solares
c.
Películas o mallas de polímero
perforadas
La
recuperación: El color del quemado es correlativo con el tiempo
de reepitelización, lo cual implica la profundidad de la lesión
química.
No
es en absoluto aconsejable realizar un peeling el mismo día que un
lifting quirúrgico, pues se necesita una muy buena circulación
para la cicatrización de un peeling fuerte y también se necesita
un muy buen aporte sanguíneo para la vitalidad de los colgajos faciales.
Por lo tanto son incompatibles. La única excepción es la del
lifting da plano profundo + TCA simultáneo. (Experiencia del Dr. David Dinkman del Depto. De Cirugía
Plástica. UTAH. Enero, 1994).
Peeling
con Fenol
Es
el peeling químico profundo por excelencia. Los efectos clínicos
e histologicos que producen pueden durar años. Aplicado sobre la piel,
induce un controlable y perdurable efecto; una quemadura de espesor parcial.
El efecto duradero es atribuido a la penetración hasta la dermis reticular,
resultando esto en una importante regeneración del colágeno
de sostén
Es
un tratamiento efectivo y seguro para las arrugas finas, alteraciones pigmentarias
de la dermis y para el tratamiento de la queratosis actínica. Existen
otros métodos como la dermoabrasión y el láser de CO2.
La
dermoabrasión está indicada principalmente en la región
perioral dejando menor hipopigmentación que el fenol, pero no puede
ser usado por ejemplo en la zona periorbitaria, región facial que puede
ser tratada con laser de CO2.
El
Fenol produce una lesión química controlada que se extiende
de la epidermis hacia la dermis superficial.
La
regeneración epidérmica comienza a las 48 horas y se completa
habitualmente entre el 7° y 10° día. Las células de
la epidermis muestran una recuperación de la polaridad vertical, siendo
más uniformes en forma y tamaño. Los melanocitos permanecen
en la membrana basal, conteniendo en su interior finos gránulos de
pigmento. Esta reorganización elimina la tendencia a producir hiperpigmentaciones
localizadas.
La
regeneración dérmica comienza aproximadamente 1 a 2 semanas
post peeling; y se completa casi totalmente al 3° mes. La dermis regenerada,
se caracteriza por presentar abundantes bandas de colágeno paralelas
y compactas, con una red de fibras elásticas que recorren toda la zona.
Esta nueva red de fibras elásticas y bandas de colágeno en la
dermis papilar, son las responsables de la suavidad y apariencia turgente
de la nueva piel. Biopsias de piel tratada y de zonas adyacentes no tratadas,
luego de 20 años, confirman la duración del tratamiento. También
se demostró que concentraciones de fenol al 100% producen entre el
35% a un 50% menos de penetración que el fenol al 50%, es decir que
a mayor concentración mayor riesgo de toxicidad, pero no necesariamente
se mejora o aumenta el resultado del tratamiento.
Toxicidad: El fenol se absorbe por la piel, se metaboliza
en el hígado y se elimina por el riñon. En dosis tóxicas
se absorbe sistemáticamente y afecta tanto al hígado como a
los riñones, pudiendo incluso inhibir el centro respiratorio y el miocardio.
Estudios realizados han demostrado que pequeñas cantidades de fenol
se absorben sistemáticamente durante un peeling facial total, lo cual
representa un riesgo mínimo de toxicidad. Varios autores, entre ellos,
Truppman y Ellenby, observaron que el fenol produce arritmias cardíacas
cuando se aplica a más del 50% y en un término menor a los 30
minutos . Si se produce una demora, superior a los 60 minutos, las arritmias
disminuyen. El monitoreo de arritmias cardíacas fue excepcional con
la aplicación de fenol en un lapso de tiempo de 1 a 2 horas. Es imprescindible
para todo paciente que será sometido a un peeling facial con fenol,
el monitoreo cardíaco, una vía parenteral y oxímetro
de pulso.
Indicaciones: La extraordinaria acción blanqueadora
del fenol hace imprescindible una exacta evaluación del paciente para
obtener buenos resultados. En general el peeling regional se utiliza en pacientes
blancos y rubios, mientras que los del tipo de piel mate u oliva son candidatos
al peeling facial completo para minimizar la diferencia entre la piel tratada
y la no tratada. Es efectivo en el tratamiento de arrugas finas y gruesa,
así como en pigmentación por embarazo y anticonceptivos orales.
El área más comúnmente afectada es la perioral. Para
el tratamiento de manchas en el dorso de las manos puede usarse en forma tópica,
estando contraindicado su uso en amplias áreas de los miembros, tórax
y cuello, debido a la posibilidad de provocar cicatrices retráctiles.
Técnica: El peeling con fenol deberá ser realizado en un ambiente
quirúrgico; se requiere sedación antes y después del
peeling, pero ésta y el monitoreo cardiológico no serán
indispensables en caso de uso tópico o regional. Se puede sedar al
paciente con 5 mg. de diazepam pre-tratamiento y meperidina durante y después
del mismo. Puede ser recomendable el uso de midazolam con el objeto de aumentar
la sedación y provocar algo de amnesia. Es imperativo el control del
paciente por un período de 48 horas debido al gran edema palpebral
que se produce.
Preparación
de la Piel: La preparación
de la piel para un peeling con fenol deberá prescindir de ácidos,
alcohol o acetona. Se le indica a la paciente que la noche anterior se quite
todo el maquillaje.
Antes
de comenzar se higieniza la cara con agua y jabón, luego de secarse
totalmente, se puede utilizar una sustancia desengrasante, con la finalidad
de evitar cualquier alteración en la penetración del ácido.
Aplicación: Se utiliza un hisopo de algodón, que
se embebe en la solución y se escurre para así evitar que se
afecte áreas que no serán tratadas. Si se aplicara sobre el
párpado, el hisopo deberá estar casi seco por el riesgo que
su aplicación comprometa el globo ocular, aún así es
de buena práctica tener cerca solución fisiológica estéril
para utilizarlo en caso de ser necesario.
La
preparación se pinta en forma pareja en toda el área a pulir
y en cada arruga, inmediatamente se evidencia un escarchado blanco grisáceo.
El paciente sentirá una sensación de quemazón que a los
pocos minutos cede por el efecto de anestesia local del fenol. La solución
deberá ser aplicada lentamente para minimizar el ardor y disminuir
al máximo la velocidad de absorción, se completa la aplicación
en 1 a 2 horas.
Se
aplica por áreas, comenzando por la frente en la línea de implantación
pilosa y cejas para minimizar las áreas de demarcación, el fenol
no afecta el folículo piloso por lo tanto no hay riesgo de alopecia
secundaria, en el caso de los párpados la aplicación finaliza
en el borde superior. Luego de 30 minutos, se trata la región malar,
mejillas y párpado inferior, finalizando la aplicación a 3 mm
del borde ciliar. A continuación se trata el tercio inferior de la
cara, hasta la región submandibular, donde mejor se oculta él
límite entre la piel tratada y la no tratada. Dicha línea es
aconsejable marcarla pre peeling con el paciente de pie.
En
la zona peribucal se deberá penetrar mínimamente en el bermellón
para evitar una alteración del color peri-labial. De esta forma se
solucionan las finas arrugas peri-bucales que son las responsables de la migración
del lápiz labial, problema por el cual consultan gran cantidad de pacientes.
También pueden ser tratadas las pequeñas arrugas de los lóbulos
auriculares.
Curación:
Puede realizarse con
oclusión con tela o con vaselina. Luego de finalizado el proceso, se
aplica un vendaje oclusivo, que facilita la penetración del ácido,
evitando su evaporización y produciendo un mayor macerado de la piel.
Existen dos maneras de realizar el vendaje, por medio de tela adhesiva impermeable,
o utilizando vaselina en forma de máscara. En el caso de la tela, ésta
se aplicara de inmediato sobre cada área tratada, dejando descubierto
únicamente el párpado superior, las cejas, la punta nasal y
labios. Esta forma de curación presenta la desventaja de ser molesto
para el paciente y no permitir un control visual de la evolución del
pulido. Al retirar el vendaje oclusivo, se coloca Yodo Thimol, que facilita
el secado de las costras, las cuales caerán al comenzar la reepitelización.
La
máscara de vaselina se aplica en la misma forma y tiempo que la anterior.
Mantiene la piel humectada y facilita el seguimiento por el especialista.
Al día siguiente, se indica al paciente que comience el lavado con
agua fría y la colocación de cremas con vitaminas A y D, durante
un período de una semana aproximadamente. Es más cómoda
para el paciente y produce los mismos efectos que la curación con tela.
Cuidados
Posteriores: Se dejará
colocada una vía venosa durante 5 a 6 horas con el objetivo de brindar
analgesia y sedación al paciente, a continuación se indica medicación
oral.
Se
mantendrá en reposo semi sentado para disminuir el edema facial y palpebral,
si se utilizó vendaje de tela, se retirará a las 48 horas, dependiendo
del edema que presente. Se insistirá en el lavado con agua fría
y la colocación de cremas humectantes o con corticoides la cual se
suspenderá finalizada la epitelización. La paciente podrá
comenzar a maquillarse al 10° o 15° día, prohibiéndose
la exposición solar e indicando el uso de protectores o pantallas.
El eritema es común que dure de 3 a 4 meses, siendo raro que llegue
a los 6 meses, de ser así, evoluciona favorablemente con corticoides
en crema.
Complicaciones:
Son las mismas del peeling
con otros ácidos. Siendo las más comunes la hipo e hiperpigmentación,
el eritema, la infección por herpes simple, las cicatrices hipertróficas
y el ectropion del párpado inferior.
Conclusiones: La gran limitación en el uso
del fenol es el cambio en la pigmentación y en la textura de la piel,
luego del tratamiento. Ello determino que lo utilicemos con menor frecuencia,
seleccionando cuidadosamente los pacientes, a pesar de creer que es el producto
de elección para el tratamiento de surcos y arrugas faciales importantes.
Finalmente la utilización del fenol dependerá en un futuro de
los resultados clínicos que se obtengan con el láser, como una
nueva modalidad, cada vez más en uso.
